コラム・インタビュー

開院から約1年、受診患者が増加し、経営面も人事面も安定してきたあたりに、保険診療メインのクリニックなら必ず遭遇する「イベント」があります。それが、所属する地方厚生局によって保険診療の妥当性を評価する「新規個別指導」です。ここでは、新規個別指導の概要と、その対策について解説します。

個別指導は、架空・付増請求等の不正や著しい不正が疑われる場合に保険医療機関の指定の取り消しなど行政上の措置を目的として行われる「監査」とは別物なのですが、なかには混同されるドクターもいるようです。

新型コロナウイルス感染症の蔓延により、新規個別指導は中止されていましたが、2023年以降は、以前と同様のペースで再開されています。

各都道府県の厚生局に保険医療機関として指定されると、新規個別指導を受けるよりも前に、まずは「集団指導」を受けることになります。具体的には、開業から3～6カ月後に、厚生局から赤文字が記載された封筒が届きます。これが集団指導の通知となります。

従来は、指定された日時と場所に新規開業をした医療機関の管理者とスタッフが集められ、3時間程度の講義を受ける...といったかたちでしたが、新型コロナウイルス感染症の蔓延があって以降、自治体によってはオンラインでの講義配信・視聴確認によって認証することもあります。

このイベントは、基本的には避けられず、参加しない場合は新規個別指導が厳しくなる、あるいは監査対象となります。

新規個別指導は、都道府県により異なりますが、開業後9カ月～1年6カ月以内に実施されます。そのことを念頭に置き、普段の診療から十分な配慮をして準備を進めていく必要があります。

新規個別指導は、平日の午後に1時間ほどで実施されます。指導日のちょうど1カ月前、厚生局から、個別指導の実施通知が内容証明などで送られてきます。

この通知には、実施の日時・場所（多くは厚生局の会議室や県の医師会館ホール）と、持参すべきものが記載されています。主な持参物としては、指導対象として選定された患者の初診からの診療記録（2号用紙）とすべての検査所見（血液・心電図・レントゲンなど）、2カ月分の日計表と出納帳が含まれます。

新規個別指導の場合、対象となる患者は10例で、指導のちょうど1週間前の12時ジャストにFAXと郵送の2つでほぼ同時に通知されます。

続いて、院内の電子カルテなどの診療記録の管理方法について問われます。退職した職員IDの欠番をしていないこと、パスワードの桁数と更新頻度（8桁で1カ月ごとか）、離席後の対応（パスワードの再入力を要する）、どのバージョンで管理しているかなどの一般的な質問が行われます。

その後、管理者の院長は選定された10症例に関して、厚生局の医系技官・事務員による質問を、医療事務職員は2カ月分の日計表と帳簿を他職員により確認され、適宜質問がされていきます。

とくに機能強化加算・特定疾患療養管理料・生活習慣病管理料・休日や時間外加算の算定、検査の点数が高い、電話再診料などは念入りに問われます。

ここで書類の不備があれば指導中断となります。

また指導終了時に簡単な講評が行われます。

新規個別指導から約1カ月後、個別指導の結果が通知されます。結果区分は以下4つに分かれます。

• 概ね妥当
• 経過観察
• 再指導
• 要監査

このとき、「概ね妥当」の評価を受けるのは1割弱で、7割程度は「経過観察」となります。「再指導」は残り2割程度で、「要監査」となることはまれです。

指導結果通知後の対応ですが、「概ね妥当」であっても、指摘事項の「改善報告書」の記入が必要となります。また、経過観察であっても「返還金同意書」の提出と納付が必要となります。

この改善報告書・返還金同意書の送付や納金は1カ月程度を目安に設定されています。返還金の対象者の保険が国民健康保険か社会保険かによって様式は異なりますが、地方厚生局の「返還金同意書等作成支援ツール」を活用することをお勧めします。

多くの医療機関が判定される「経過観察」の場合、重点的に観察される期間としては、指導後の6～12カ月ほどで、その期間は指摘された内容のレセプトのチェックが細かく行われ、返戻・減点・査定が多くなる傾向があります。とはいえ、再指導・監査へと移行するケースはまれです。

「再指導」の場合は6～12カ月後に指導が実施されます。

ここからは、新規個別指導で指摘され、指導・診療報酬の返還となりやすい項目について解説していきます。

とくに、以下のような項目があると監査移行となるため、絶対に行わないようにしてください。

新規個別指導は避けることはできません。開業当初から電子カルテなどのシステムで、診療報酬の請求内容・金額の確認、経理・事務処理の確認、レセプトの照合などを徹底してください。